医歯学生向けクリニカルクラークシップ募集要項

ご記入いただいた個人情報は、見学・実習の受付及び連絡にのみ使用します。取得した個人情報は適切に管理し、法令に基づく場合を除き第三者に提供しません。同意の上、お申し込みください。

1. 取得する個人情報
   • 氏名
   • 住所
   • 電話番号
   • メールアドレス
   • 所属先（学校・勤務先等）
   • 見学、実習受け入れに必要な健康情報（抗体価、予防接種歴、健康状態、感染症に関する検査結果及び接触歴等）
2. 利用目的
   • 見学・実習の申込み受付
   • 日程調整及び連絡
   • 緊急時の連絡
   • 受入れ手続きに必要な事務処理
   • 見学、実習受け入れの可否判断及び感染症対策の実施
3. 第三者提供
   • 法令に基づく場合を除き、本人の同意なく第三者に提供しません。
4. 管理方法
   • 個人情報は適切に管理し、業務上必要な職員のみが取り扱います。
5. 保有期間
   • 見学・実習終了後、一定期間保管し、その後適切に廃棄します。

事前申込を受領後、実習受け入れ科・実習期間の調整を行い、受入可否の連絡をいたします。受け入れ可能な場合は、大学側担当者（学務課、教務課など）を通して、下記の書類を実習希望日の遅くとも1か月前必着でご郵送ください。

• 1.クリニカルクラークシップ履歴書/参考書類[PDF]
• 2.病院実習誓約書（抗体検査・ワクチン接種状況等確認含む）[PDF]
  ※PDF2枚目のフローチャートの提出は不要です。
  ※母子手帳等を接種証明書とする場合は、該当のワクチン接種の記録に色や印をつけてください。
• 3.事前チェックリスト（必ず当日持参）※こちらをご確認ください。
• 4.実務実習・研修のための病院情報システム利用、及び個人情報等および法人機密情報の保護等に関する誓約書[PDF]
• 5.海外から一時帰国時の見学希望者は見学希望日からみて1年以内に撮影した胸部レントゲン（DICOMかフィルム）の提出必須
• 6.正式な受入依頼状
  ・学生の氏名、決定した受入期間・診療科、大学側担当者の連絡先を明記してください。
  ・依頼状の宛名は「国立健康危機管理研究機構 国立国際医療センター 院長」としてください。
• 7.実習委託契約書
• 8.学部長の推薦状（大学指定の書式による）
• 9.評価票・出席票（同上、単位取得で必要な場合のみ）
• 10.診療科での実習希望カリキュラム（大学作成のもの）

1～4は必ずA4サイズにて印刷。ホチキス留めはしないでください。

〒162-8655
東京都新宿区戸山1-21-1
国立健康危機管理研究機構 国立国際医療センター医療教育部門
※封筒表面に「クリニカルクラークシップ申込」と記入。
電話番号：03-3202-7181（内線　2117）
問い合わせ先メールアドレス：mededu(at)jihs.go.jp※(at)は@に変換してください。
メール件名に「クリニカルクラークシップ」と記入。

• ご本人からの事前のメールやFAX、電話での実習診療科・実習期間の予約は原則としてお受けしません。申込書の受領を持って正式のお申込とさせて頂きます。また、「この週にはどの科であれば定員に空きがあるか」というような事前のお問い合わせにもお答えしかねます。
• 実習確定後の実習日程や診療科変更は出来ません。
• 宿泊施設の用意はございません。
• 体調不良等でキャンセルをする場合は上記問い合わせ先をご確認のうえ必ずご連絡ください。

前日18時00分まで：メール
前日18時00分～見学当日：当日の朝8時30分以降に電話